Человеческий фактор в авиации: ошибки экипажа, усталость и CRM

По оценкам ИКАО и авиационных страховщиков, в 70-80 процентах авиационных происшествий так или иначе замешаны ошибки людей: пилотов, диспетчеров, техников. При этом исправный самолёт с опытным экипажем остаётся самым безопасным транспортом. Ниже о том, что называют человеческим фактором, откуда берутся ошибки и какие правила появились после крупных катастроф.

Что называют человеческим фактором

Под человеческим фактором в авиации понимают всё, что связано с возможностями и ограничениями людей: внимание, память, усталость, стресс, общение в экипаже, удобство приборов и инструкций. Это не синоним выражения "пилот виноват". Расследователи используют термин, чтобы понять, почему грамотный человек в конкретной обстановке принял неверное решение.

Ошибки бывают у всех участников полёта. Командир может неверно оценить погоду, второй пилот промолчать о сомнениях, диспетчер выдать путаную команду, техник забыть закрыть лючок или повернуть переключатель. Нередко ошибка закладывается за много месяцев до вылета, когда компания экономит на подготовке или составляет изматывающее расписание.

Модель швейцарского сыра

Британский психолог Джеймс Ризон предложил наглядную схему, которой сегодня пользуются почти все комиссии по расследованию. Каждый уровень защиты (конструкция самолёта, процедуры, подготовка, контроль диспетчера, сигнализация) похож на ломтик сыра с дырками. Сами по себе дырки безопасны: другой ломтик перекрывает их. Катастрофа случается, когда отверстия во всех слоях на мгновение выстраиваются в одну линию.

Из этой модели следует простой вывод: катастрофа почти никогда не бывает следствием одной ошибки. Поэтому расследование не заканчивается словами "ошибка экипажа", а ищет, почему не сработали остальные барьеры, и что нужно поменять в системе.

Главные виды ошибок экипажа

Исследователи делят ошибки на несколько групп. Понимание их природы помогает строить процедуры так, чтобы ошибку было трудно совершить или легко заметить.

Отдельно выделяют потерю ситуационной осведомлённости. Экипаж перестаёт понимать, где находится самолёт и что с ним происходит, хотя приборы показывают всё правильно. Часто это следствие фиксации внимания: пилоты сосредоточены на одной проблеме и не замечают другую, гораздо опаснее.

Катастрофы, которые изменили подготовку пилотов

Многие правила, по которым сегодня работают экипажи, написаны после конкретных трагедий. В каждой из них самолёт был исправен или почти исправен, а беду предопределили общение и внимание людей в кабине.

Тенерифе, 1977 год

27 марта 1977 года на аэродроме Лос-Родеос в тумане столкнулись два Boeing 747 компаний KLM и Pan Am. Командир KLM, опытнейший пилот и инструктор, начал разбег без разрешения на взлёт. Бортинженер сомневался, освободил ли полосу второй самолёт, но его вопрос не остановил командира. Погибли 583 человека, это до сих пор самая тяжёлая авиакатастрофа в истории. История подробно разобрана в серии "Катастрофа на Тенерифе".

Рейс Eastern 401 и рейс United 173

В декабре 1972 года экипаж Lockheed L-1011 Eastern Air Lines разбирался с перегоревшей лампочкой выпуска шасси над болотами Флориды. Никто не заметил, что автопилот отключился и самолёт плавно снижается. Погиб 101 человек. В 1978 году DC-8 United Airlines кружил над Портлендом, пока экипаж решал проблему с шасси, и упал, израсходовав всё топливо. Бортинженер напоминал про остаток, но командир не услышал.

Ярославль, 2011 год

7 сентября 2011 года Як-42 с хоккейной командой "Локомотив" не смог оторваться от полосы и разбился сразу после взлёта. Комиссия установила, что один из пилотов в момент разбега нажимал на тормоза, а сама подготовка экипажа имела серьёзные пробелы. Выжил только бортинженер Александр Сизов. Подробности в выпуске "Трагедия Локомотива".

CRM: как экипаж учится работать вместе

После серии катастроф конца 1970-х годов NASA провело исследование и показало, что пилоты гибнут не от нехватки навыков пилотирования, а от плохого взаимодействия в кабине. Так появился курс Crew Resource Management, сокращённо CRM, или управление ресурсами экипажа. Сегодня он обязателен для пилотов по стандартам ИКАО во всём мире, включая Россию.

Суть CRM в том, что командир остаётся главным, но любой член экипажа обязан высказать сомнение, а командир обязан его выслушать. Курс учит:

• чётко распределять обязанности: один пилот управляет самолётом, другой контролирует и ведёт связь;
• проговаривать вслух свои действия и перекрёстно проверять друг друга;
• высказывать возражения по понятной схеме, вплоть до прямого требования прекратить манёвр;
• делать брифинги перед взлётом и заходом на посадку, заранее обсуждая возможные отказы;
• распознавать признаки стресса и перегрузки у себя и у коллеги.

Позже CRM дополнили понятием управления угрозами и ошибками (TEM). Экипаж учат заранее видеть угрозы, например сложный аэродром или плохую погоду, и строить работу так, чтобы ошибки ловились до того, как приведут к беде.

Усталость пилотов

Усталость снижает внимание так же сильно, как алкоголь. Ночные рейсы, смена часовых поясов, ранние подъёмы и длинные дежурства постепенно копят недосып, а сам человек оценивает своё состояние слишком оптимистично. Опасность в том, что уставший пилот не засыпает за штурвалом, а начинает пропускать сигналы и медленнее принимать решения.

В мае 2010 года Boeing 737 Air India Express выкатился за пределы полосы в Мангалоре и сгорел, погибли 158 человек. На записи речевого регистратора было слышно, что командир значительную часть полёта спал. После пробуждения экипаж выполнил нестабилизированный заход и не ушёл на второй круг. Катастрофа Colgan Air под Буффало в 2009 году тоже показала проблему: оба пилота перед вылетом толком не отдохнули.

Поэтому время работы экипажей строго ограничено. В Европе по правилам EASA пилот может налетать не более 100 часов за любые 28 дней и не более 900 часов за календарный год, в США действуют близкие лимиты. В России режим труда и отдыха лётного состава установлен приказом Минтранса. Пилот обязан отказаться от вылета, если чувствует себя неспособным безопасно выполнить рейс, и наказывать за такой отказ нельзя.

Как авиация снижает влияние ошибок

Ошибаться будут всегда, поэтому систему строят так, чтобы одна ошибка не могла привести к катастрофе. Для этого используют карты контрольных проверок, которые читают вслух, стандартные фразы при радиообмене, автоматическую сигнализацию опасного сближения с землёй и другими самолётами, анализ данных бортовых самописцев после каждого рейса.

Важный инструмент - добровольные отчёты. Пилот или техник может сообщить о своей ошибке или опасной ситуации без риска наказания, и такие сообщения помогают найти слабое место до того, как оно сработает в реальной катастрофе. Обратный пример показывает рейс Helios 522: после обслуживания переключатель наддува оставили не в том положении, экипаж не распознал предупреждение, и самолёт летел с потерявшими сознание людьми, пока не кончилось топливо. Эта история рассказана в фильме "Рейс-призрак".

Вопросы и ответы

Еще по теме

СтатьяПочему падают самолеты: главные причины авиакатастрофПочему разбиваются самолеты: ошибки экипажа, отказы техники, погода и теракты. Доли причин по статистике, опасные этапы полета и примеры катастроф.

СтатьяКак расследуют авиакатастрофы: от обломков до отчётаКто расследует авиакатастрофы в России и мире, что говорит Приложение 13 ИКАО, как ищут и читают самописцы и сколько длится работа до окончательного отчёта.

СтатьяСваливание и штопор самолёта: почему крыло теряет подъёмную силуЧто такое сваливание самолёта и чем оно отличается от штопора, почему крыло теряет подъёмную силу на любой скорости и как пилоты выводят лайнер.

СтатьяАэрофобия: как перестать бояться летать на самолетеОткуда берется страх полетов, что на самом деле означают звуки и тряска в самолете и какие методы помогают справиться с аэрофобией до и во время рейса.